Terapia del Dolore

Problematiche relative al dolore

Il dolore viene suddiviso in dolore nocicettivo e dolore neuropatico. Il dolore è nocicettivo se è un dolore ‘normale’, cioè causato da uno stimolo cui l’organismo risponde. Un dolore muscolo-scheletrico acuto insorge generalmente circoscritto e può cronicizzarsi nel tempo passando da un dolore ricorrente in evoluzione a un dolore cronico. L’evoluzione da dolore acuto (fisiologico) a dolore cronico è un processo graduale che può essere avviato quando, anche a seguito di un trattamento inappropriato, si ha uno stimolo doloroso particolarmente intenso e/o prolungato nel tempo. Il dolore neuropatico è un termine riservato a quelle condizioni in cui i meccanismo adattivi del sistema nervoso non funzionano normalmente. E’ causato sia dalla sensibilizzazione periferica che da quella centrale

Il dolore si divide comunemente in:

  • acuto, quando dura 2/3 mesi e alla fine del trattamento si guarisce completamente in tempi rapidi
  • cronico se persiste dopo il 3 mese e deve essere trattato con rimedi specifici

 

MAL DI SCHIENA

Il mal di schiena può essere percepito alla colonna lombare e alla muscolatura circostante e si può irradiare lungo le gambe, riducendo la facilità e l’ampiezza dei movimenti. È detto anche lombalgia. Il fastidio/dolore ai muscoli della schiena può essere causato da una postura scorretta dovuta, per esempio, all’aver lavorato per molte ore seduti davanti al computer, oppure all’avere mantenuto una determinata posizione per molto tempo o aver usato una sedia che non offriva il giusto supporto alla schiena.

Colpisce la regione lombare e sacrale; se si irradia all’arto inferiore viene comunemente indicato come lombosciatalgia. In questo caso è un dolore che inizia a livello delle anche o dei glutei e si diffonde per tutta la lunghezza della gamba fino al piede.

Il sintomo più comune della sciatica vera è un dolore nella parte laterale o posteriore della coscia, nella parte inferiore della gamba o al piede che può essere di intensità più elevata del mal di schiena.

Spesso non c’è uno specifico evento traumatico o un movimento associato all’insorgenza della sciatica. Stare in piedi, sollevare pesi, starnutire o andare in bagno può aggravare il dolore. Stare sdraiati di solito è la posizione più comoda. Occasionalmente la sciatica si accompagna a parestesie, debolezza e deficit della funzione degli sfinteri.

 

STENOSI DEL CANALE VERTEBRALE

La colonna vertebrale, chiamata anche spina dorsale o rachide, svolge un ruolo fondamentale nel sostegno del corpo. È composta da vertebre incolonnate una sull’altra e separate da un disco, il disco intervertebrale. Esso è formato da una parte centrale, il nucleo polposo, costituito da una massa gelatinosa composta per circa l’88% da acqua, e da un anello fibroso (anulus) che circonda e contiene il nucleo.

Quando l’anello fibroso si deforma, ma non si lacera, si ha la così detta protrusione.  Se invece si rompe, a causa delle eccessive sollecitazioni, si ha l’ernia che può essere definita:

  • espulsa, se esce il nucleo polposo
  • contenuta, se il nucleo, nonostante la lacerazione, resta all’interno dell’anello fibroso.

L’ernia del disco raramente è a carico delle vertebre dorsali, è abbastanza rara nel segmento cervicale e molto più frequente nel tratto lombare.

 

FRATTURE VETEBRALI

Le vertebre possono fratturarsi o collassare a causa della riduzione di tessuto osseo. L’osteoporosi primaria e la menopausa non sono le uniche condizioni responsabili della riduzione del tessuto osseo. La perdita di massa ossea, che comporta maggiori rischi di fratture di questo genere, è determinata anche da patologie concomitanti, quali ipertiroidismo, tumori benigni e maligni, inclusi i trattamenti di chemioterapia e radioterapia.

Circa due terzi delle persone con fratture da compressione dovute a osteoporosi non presentano alcun sintomo e quando si verifica la frattura non avvertono dolore.

In caso di fratture vertebrali multiple, la statura può ridursi e la schiena può incurvarsi (cifosi, talvolta definita gobba della vedova). È possibile che il soggetto non sia in grado di mantenere una posizione eretta. Può avere difficoltà a piegarsi, allungare il braccio per prendere qualcosa, sollevare oggetti, salire le scale e camminare.

In certi casi, una frattura da compressione provoca dolore alla schiena, che può essere improvviso e lancinante oppure svilupparsi gradualmente. Il dolore può essere di intensità lieve o molto grave. Può trattarsi di un dolore costante e sordo, che può peggiorare quando si cammina, ci si piega in avanti o si resta a lungo in piedi o seduti. Il dolore può irradiarsi all’addome. Colpetti delicati lungo la schiena, come quelli dati dal medico durante un esame obiettivo, provocano fastidio.

 

DISCOPATIA DEGENERATIVA:

La Discopatia Degenerativa è un processo naturale dovuto all’invecchiamento dell’organismo. A fronte di una perdita del loro contenuto idrico a causa della malattia o dell’avanzamento dell’età, la distanza tra i corpi vertebrali si riduce e, di conseguenza, si verifica una compressione delle strutture nervose presenti nella colonna vertebrale. I dischi intervertebrali, quindi, non sono più in grado di assorbire gli urti in modo adeguato, soprattutto quando si cammina, si corre o si salta.

Anche il deterioramento, la postura scorretta e i movimenti errati del corpo possono indebolire il disco, causandone la degenerazione.

I sintomi che suggeriscono che la discopatia degenerativa può essere responsabile del dolore al collo di una persona includono, a titolo esemplificativo ma non esaustivo, dolore al collo, dolore che si irradia alle scapole o alle braccia, intorpidimento e formicolio e, talvolta, difficoltà nella destrezza della mano.  La discopatia degenerativa può anche causare dolore alla schiena e/o agli arti inferiori, nonché problemi funzionali come il formicolio o l’intorpidimento di arti inferiori o natiche o difficoltà di deambulazione.

La diagnosi di discopatia degenerativa inizia con un esame obiettivo completo, con particolare attenzione al collo, alla schiena e agli arti.  Il medico valuterà la flessibilità e l’ampiezza del movimento della schiena e la presenza di determinati segni, indice che le radici nervose della colonna vertebrale sono interessate da alterazioni degenerative. Pertanto, spesso è necessaria la valutazione della resistenza dei muscoli e dei riflessi, al fine di esaminarne la funzionalità.  Spesso al paziente verrà chiesto di compilare uno schema nel quale dovrà indicare dove si manifestano sintomi di dolore, intorpidimento, formicolio e debolezza. È possibile che venga prescritta una radiografia o una risonanza magnetica (RM).

PROTRUSIONE DISCALE

La protrusione discale consegue ad un’alterazione strutturale del disco che protrude nel canale vertebrale. Può essere asintomatica, e molto spesso lo è. Quando però la protrusione “urta” e “irrita” la radice nervosa compare il dolore, la sciatica, altre volte la cruralgia. Il dolore cioè si distribuisce lungo la gamba, in corrispondenza del decorso della radice nervosa interessata.

La sintomatologia può essere quindi molto simile a quella di un’ernia espulsa, pur in assenza di una vera e propria ernia (che invece è determinata dalla fuoriuscita di parte del materiale interno del disco, cioè il nucleo polposo).

Il dolore è legato:

  • alla pressione che il disco esercita sul nervo
  • all’infiammazione che questo fenomeno comporta
  • alla liberazione di alcune sostanze in grado di dare origine a dolore, che vengono liberate nella zona di contatto tra disco e nervo.

 

SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi (dal greco spondylos= vertebra e olisthesis=scivolamento) consiste in uno scivolamento di una vertebra su quella sottostante, con conseguente e definitiva perdita dei normali rapporti fra le due (sub-lussazione). Generalmente questa patologia interessa la regione lombare, ossia l’ultima porzione della colonna vertebrale formata da 5 vertebre (L1-L2-L3-L4 e L5) e più in particolare a carico dell’ultima vertebra lombare (L5), che va a scivolare anteriormente rispetto alla prima porzione della regione sacrale, (S1). In altri casi la spondilolistesi può riguardare altre vertebre lombari, come L3-L4 o L4-L5.

 

CEFALEA

La cefalea è un dolore a qualsiasi parte della testa, incluso il cuoio capelluto, la parte superiore del collo, il viso e l’interno del cranio. Le cefalee sono uno dei motivi più comuni di consultazione medica. Interferiscono con la possibilità di lavorare e di compiere le attività quotidiane. Alcune persone soffrono di cefalee frequenti. Altre non ne soffrono quasi mai.

Sebbene le cefalee possano essere dolorose e stressanti, di rado sono causate da una patologia grave. Le cefalee possono essere suddivise in due tipi:

  • Cefalee primarie:non causate da un altro disturbo
  • Cefalee secondarie:causate da un altro disturbo

Il dolore da cefalea tensiva è di tipo gravativo-costrittivo, cioè descritto come “un peso” o “una morsa che stringe”, che non peggiora con l’attività fisica e, generalmente, non impedisce di svolgere le normali attività quotidiane.

Caratteristiche che tendono a distinguere le cefalee causate da patologie della colonna cervicale dall’emicrania o dalla cefalea tensiva comprendono: un dolore laterale fisso, la riproduzione della cefalea tramite la pressione sui muscoli del collo o il movimento del capo e l’irradiazione del dolore alla spalla o al braccio.

La diagnosi quindi si basa su una dettagliata raccolta della storia del paziente, su un esame obiettivo completo e, in caso di trauma o di sospetta patologia della colonna cervicale, sull’esecuzione di opportune indagini strumentali e di laboratorio. La terapia dipende dalla patologia sottostante e comprende terapie farmacologiche e di riabilitazione.

Vista la lunga durata del sintomo, un farmaco dalla prolungata azione analgesica consente di intervenire per bloccare prontamente il manifestarsi di episodi con dolore continuo e che possono peggiorare in intensità.

L’emicrania  è una patologia che colpisce una consistente percentuale di popolazione, con prevalenza nella fascia dell’età adulta (12%) e con un’incidenza più frequente per le donne (18% contro il 6% per gli uomini).L’emicrania si distingue in due forme principali: emicrania senza aura ed emicrania con aura.      Il dolore è prevalentemente unilaterale, ma può manifestarsi anche bilateralmente o alternarsi su entrambi i lati, è più spesso pulsante o martellante, di intensità moderata o forte e peggiora con il movimento, anche con quelli più banali come chinare il capo o salire le scale. Al dolore spesso si associano nausea, vomito, intolleranza a luce, rumore e odori. Il paziente con emicrania generalmente necessita di riposo in un ambiente buio e silenzioso.   La durata tipica degli attacchi è compresa tra 4 e 72 ore, ma più raramente può prolungarsi oltre le 72 ore e non rispondere ai farmaci (stato emicranico).

 

NEVRALGIA DEL TRIGEMINO

La nevralgia del trigemino è una malattia rara, conosciuta anche con il nome di “tic doloroso”, causata dalla pressione esercitata da un vaso sanguigno sul nervo trigemino che, ipereccitato da questa pressione, invia segnali di dolore inappropriati in risposta a stimoli altrimenti innocui. E’ il più comune dei dolori facciali e colpisce più frequentemente il sesso femminile, principalmente dopo i 50 anni. E’ caratterizzata da attacchi di dolore improvviso ed estremamente intenso e lancinante, spesso descritto come una scossa elettrica, che si localizza ad un lato del viso in corrispondenza del nervo trigemino – a livello di guancia-ala del naso o al labbro inferiore-mento. Gli attacchi hanno una durata variabile da pochi secondi fino ad un massimo di 2 minuti e possono essere spontanei o innescati da stimoli innocui quali mangiare, parlare, sbadigliare, lavarsi i denti, farsi la barba o prendere una corrente d’aria.

Il decorso della malattia è molto spesso intermittente: lunghi periodi di attacchi frequenti sono seguiti da settimane, mesi o anni liberi da dolore anche se nella maggior parte dei soggetti la frequenza tende a peggiorare nel tempo con periodi liberi da attacchi sempre più brevi.

Il trattamento della nevralgia del trigemino è finalizzato alla prevenzione degli attacchi con farmaci che vanno concordati con il neurologo e assunti nelle dosi e con le modalità consigliate.

 

DOLORE POSTERPETICO

La nevralgia posterpetica è una sintomatologia dolorosa che può insorgere come conseguenza di un herpes zoster. Solitamente il dolore neuropatico è localizzato nella stessa regione cutanea in cui si è sviluppata l’eruzione erpetica, ed in genere compare quando le lesioni cutanee sono in via di guarigione. Raramente è possibile che si manifesti una nevralgia in assenza di evidenti segni cutanei. Si parla in tal caso di zoster sine herpete.

La sintomatologia fastidiosa si può configurare come semplice prurito, formicolio o vero e proprio dolore e deriva dal danneggiamento delle vie nervose causato dal virus varicella-zoster (VZV) che è un virus neurotropo. I sintomi possono perdurare per diversi mesi.

Dopo l’infezione iniziale, il virus della varicella potrebbe giacere nel corno dorsale del midollo spinale per decenni prima che la sua sgradita presenza diventi evidente nel momento in cui si attiva per causare un attacco acuto di herpes zoster (conosciuto con il nome di Fuoco di Sant’Antonio). In genere si presenta come un bruciore, un dolore formicolante con occasionali componenti lancinanti che possono precedere la comparsa di piccole vescicole cutanee distribuite sui nervi cutanei o nervi in due o tre giorni. A sua volta, questo può portare al persistere spiacevole del dolore sotto forma di nevralgia post-erpetica (PHN).

 

DOLORE DELL’ARTICOLAZIONE SACRO-ILIACA

L’articolazione sacro iliaca è anche nota come articolazione ileo sacrale. Connette la parte lombare della colonna vertebrale con la pelvi per mezzo di un apparato legamentoso in tensione. In ragione della solida struttura di supporto presente, l’articolazione sacro iliaca non ha un elevato grado di mobilità. Tuttavia può subire degli spostamenti tramite l’applicazione di forze elevate o l’assunzione di posture scorrette. Anche i più piccoli spostamenti nell’articolazione sacro iliaca possono causare intensi mal di schiena. Un blocco dell’articolazione sacro iliaca, un cosiddetto blocco sacroiliaco, può essere causato dall’applicazione improvvisa di una forza durante l’esecuzione di un esercizio o in seguito a un incidente.  Il dolore all’articolazione sacro iliaca può inoltre insorgere in conseguenza di logoramento (osteoartrite), allentamento della sinfisi durante la gravidanza, instabilità del cingolo pelvico, o spondilite anchilosante. I muscoli e i tendini dell’articolazione sacro iliaca possono inoltre provocare dolore all’articolazione sacro iliaca stessa in seguito a sforzo eccessivo, a posture scorrette prolungate nel tempo o a caricamento erroneo.

Le persone colpite avvertono dolore nell’area dell’articolazione sacro iliaca. Il dolore può anche irradiarsi fino alla colonna vertebrale lombare e alle gambe. Un dolore simile è generato dalle patologie interessanti il nervo sciatico. In caso di sciatica, unitamente al mal di schiena, si possono sperimentare intorpidimento e paralisi delle gambe oltre che problemi urinari e intestinali.  In caso di patologie relative all’articolazione sacro iliaca (sindrome sacroiliaca), il dolore alla schiena aumenta in intensità durante il giorno. I movimenti per raddrizzarsi e per sollevare oggetti pesanti risultano particolarmente dolorosi, così come restare in piedi per periodi prolungati.   Il dolore osteoartritico all’articolazione sacro iliaca inizialmente si presenta solo in presenza di sollecitazioni fisiche elevate. Con l’evolvere della patologia, le persone cominciano ad avvertire dolore anche in presenza di sollecitazioni normali, e in seguito anche a riposo. La spondilite anchilosante è una condizione reumatica associata a processi infiammatori cronici dell’articolazione sacro iliaca comunemente osservati già in giovane età. Il primo sintomo di questa patologia è il mal di schiena durante la notte

 

DOLORE POST INTERVENTO DI STABILIZZAZIONE VERTEBRALE (FBSS: FAILED BACK SYNDROME)

La Sindrome da Fallimento Chirurgico Spinale o FBSS, è un termine usato per descrivere quei pazienti che dopo aver subito un intervento di chirurgia spinale accusano gli stessi dolori preoperatori, anche più intensi, nell’immediato periodo post-operatorio o a distanza di qualche anno.  Una percentuale di pazienti operati che va dal 20 al 40% può esserne affetto , come conseguenza di un decorso post operatorio sfavorevole.  Il dolore  si può presentare  immediatamente dopo l’intervento o a distanza di qualche mese, colpendo il distretto lombare e gli arti inferiori, con sintomi anche amplificati rispetto al preoperatorio. Associata al dolore si manifesta spesso una sindrome depressiva importante reattiva legata appunto al fallimento chirurgico .
Le possibili cause di FBSS sono il tessuto cicatriziale che intrappola le radici nervose, la degenerazione delle faccette articolari adiacenti e della muscolatura paravertebrale.
Per il persistere del dolore molti pazienti vengono sottoposti a revisioni chirurgiche. I reinterventi sono spesso controindicati perchè è dimostrato dalla letteratura che i pazienti rioperati spesso peggiorano la loro situazione per aumento dell’instabilità della colonna vertebrale o per lesioni neurologiche jatrogene e questo lascia ancora di più i pazienti in uno stato di frustrazione ed incertezza sul futuro. La percentuale di successo delle revisioni chirurgiche è molto bassa, 30% dopo la prima, 15% dopo la seconda e 5% dopo la terza revisione.

Tecniche di Terapia Antalgica
Trattamenti Ambulatoriali

TERAPIE INFILTRATIVE

Costituiscono un importante strumento terapeutico o diagnostico. Esse permettono di ridurre per un tempo variabile il dolore ma consentono di ottenere informazioni importanti sulle strutture da cui origina il dolore fornendo una mappatura del dolore molto precisa. Puo’ utilizzare farmaci oppure l’oosigeno ozono, potente antinfiammatorio.

Al fine di iniettare in maniera sicura le sostenze nelle strutture della colonna vertebrale responsabili della sintomatologia dolorosa,dolorosa, possono essere eseguite alla cieca o tramite l’utilizzo  utilizza uno strumento chiamato fluoroscopio, che sfrutta i raggi x o un ecografo, per consentire all’operatore di visualizzare le strutture della colonna vertebrale e l’ago.

 

PERIDURALE

Le iniezioni peridurali sono un’opzione terapeutica non chirurgica che può fornire una riduzione del dolore radicolare di breve o lunga durata; cioè il dolore che insorge quando i nervi spinali sono irritati da una patologia della colonna che causa compressione sulle radici nervose (come un’ernia del disco o una stenosi del canale).  Clinicamente si può manifestare una lombalgia acuta o cronica e il dolore può irradiarsi ad un arto con intorpidimento e debolezza muscolare. Prima di prendere in considerazione un intervento chirurgico per alleviare i sintomi è raccomandata la valutazione di trattamenti non chirurgici, come per esempio l’infiltrazione peridurale. Essa consiste nella somministrazione di un farmaco antinfiammatorio (tipicamente un cortisonico) associato ad un anestetico locale, direttamente nell’area circostante la radice nervosa irritata che sta causando il dolore. Quest’area è lo spazio peridurale e circonda la membrana protettiva – chiamata dura – che copre i nervi spinali e le radici nervose.

Il cortisone riduce l’irritazione del nervo inibendo la produzione di proteine che causano infiammazione; l’anestetico locale blocca la conduzione nervosa nell’area in cui è applicato, riducendo la sensazione dolorosa.

Un’iniezione peridurale può essere eseguita per ragioni diagnostiche o terapeutiche:

  • Iniettando i farmaci intorno ad una specifica radice nervosa, si può determinare se quella particolare radice è la sede anatomica da cui origina il dolore.
  • Quando è utilizzata per motivi terapeutici, può fornire una riduzione del dolore di breve o lunga durata (cioè per un periodo che va da alcune settimane a diversi mesi). In alcuni casi, una iniezione peridurale può interrompere il circolo dell’infiammazione e garantire una analgesia permanente.

È importante notare, comunque, che l’iniezione peridurale non è da considerarsi una “cura” per la patologia che sta causando il dolore. Essa è piuttosto uno strumento terapeutico che può servire ad alleviare il dolore, mentre la causa del problema verrà trattata con un programma riabilitativo o con altre scelte terapeutiche interventistiche o chirurgiche.

Come si esegue?

  • Il paziente viene posizionato in modo da fornire al medico un comodo accesso all’area della colonna da trattare. Di solito il paziente è prono.
  • Si disinfetta la cute con una soluzione antisettica nell’area dove verrà eseguita l’iniezione.
  • Si esegue un’anestesia locale del punto di iniezione.
  • Si dirige l’ago apposito verso lo spazio peridurale con o senza l’ausilio di un fluoroscopio (un apparecchio che sfruttando i raggi X permette di visualizzare l’ago e le strutture ossee) o di un ecografo.
  • Si può iniettare una piccola dose di mezzo di contrasto per confermare la corretta posizione dell’ago.
  • Si inietta quindi la soluzione di anestetico locale/cortisonico nello spazio peridurale.
  • Si rimuove l’ago, si disinfetta la cute e si appone una piccola medicazione protettiva.
  • La procedura di solito richiede circa 15-30 minuti. Dopo l’iniezione, il paziente verrà monitorato per circa 30-60 minuti. Non deve guidare, quindi è meglio che venga accompagnato.

È necessario evitare attività pesanti durante tutta la giornata. Il medico saprà fornire eventuali altri consigli o raccomandazioni specifici caso per caso. Se dopo l’infiltrazione si ottiene una buona analgesia per un periodo di tempo breve, questa può essere ripetuta.

 

OSSIGENO-OZONO TERAPIA

L’ozono terapia è un trattamento medico che utilizza una miscela di ossigeno e ozono come agente terapeutico per trattare una vasta gamma di malattie. Il razionale di impiego si basa sul concetto che basse concetrazioni di ozono possono rivestire importanti funzioni sulla cellula e numerosi sono stati i meccanismi d’azione dimostrati che confermano questa evidenza clinica.

Le patologie sensibili al trattamento con ossigeno-ozono possono essere classificate in  categorie secondo la Medicina Basata sulle Evidenze (EBM). I livelli di evidenza selezionati nell’ozonoterapia sono

Impieghi con Evidenza di tipo A:

Basata su revisioni sistematiche con trials controllati randomizzati, revisioni sistematiche con omogeneità di studi di coorte oppure revisioni sistematiche con omogeneità di studi caso-controllo.

Malattie della colonna vertebrale: ernia discale, protrusioni discali, discopatie, sindrome delle faccette articolari, FBSS (dolori post-intervento di stabilizzazione)

In accordo con quanto descritto in letteratura sull’utilizzo dell’ossigeno- ozonoterapia nel trattamento delle protrusioni ed ernie discali, tale terapia risulta efficace anche in pazienti che hanno subito un intervento di stabilizzazione vertebrale, ovviamente da riservarsi a casi ben selezionati nei quali vi sia perfetta concordanza tra quadro clinico ed imaging neuroradiologico e non vi siano complicanze in atto legate all’intervento di stabilizzazione.

Gonartrosi e condromalacia rotulea.

Impieghi con Evidenza di tipo B:

Basata su trials controllati randomizzati individuali, studi di coorte o di caso-controllo.

Patologie ortopediche: osteoartrite localizzata, tendinopatie, sindromi canalicolari degli arti. Piede diabetico.
Ulcere cutanee e ustioni.
Ischemie degli arti.

Malattie infettive cutanee acute o croniche causate da batteri, virus e funghi.

L’ossigeno ozono terapia inoltre esercita un’azione antibatterica, antivirale, antimicotica nonché un’azione cicatrizzante. Il trattamento locale e sistemico con ossigeno ozono contribuisce , dunque, oltre ad una totale eradicazione della infezione batterica, alla formazione di tessuto cicatriziale favorendo la cicatrizzazione.

 

INFILTRAZIONE DI FATTORI DI CRESCITA

I prodotti derivati dal sangue autologhi hanno molte promesse nella riparazione e nella rigenerazione dei tessuti e hanno ruoli importanti nell’infiammazione, nell’angiogenesi, nella migrazione cellulare e nel metabolismo in condizioni patologiche, tra cui l’osteoaertrosi, l’utilizzo di plasma ricco di piastrine (PRP) per il trattamento di tendini, legamenti e muscoli scheletrici ha mostrato risultati variabili. Risultati più uniformemente positivi sono stati osservati da vari studi per il PRP nel ginocchio  osteoartrosico  rispetto all’acido ialuronico, ad altre iniezioni intra-articolari e al placebo rispetto ad altri tessuti muscoloscheletrici. ampiamente implementato. Ottimi risultati si sono inoltre visti nell’utilizzo del PRP nella sindrome delle faccette articolari

 

STIMOLAZIONE ELETTRICA PERCUTANEA (PENS)

La stimolazione nervosa elettrica percutanea (PENS) è una modalità di trattamento nuova, minimamente invasiva e utile. Il suo uso nel dolore facciale complesso è in aumento e la sua utilità aumenterà ulteriormente con i progressi della tecnologia e il rinnovato interesse nel campo della neuromodulazione periferica. La terapia PENS può essere utilizzata sia come opzione diagnostica che terapeutica. I disturbi primari della cefalea sono comuni, ma molti pazienti sono refrattari al trattamento medico. La terapia di stimolazione nervosa elettrica percutanea (PENS) prevede la stimolazione di uno o più singoli nervi o dermatomi utilizzando sonde ad ago. La terapia PENS mostra il suo potenziale come componente relativamente non invasiva, a basso rischio e poco costosa delle opzioni di trattamento per i disturbi refrattari primari della cefalea, in particolare la cefalea a grappolo cronica. La terapia PENS ha indotto un sollievo dal dolore significativo e duraturo anche nei dolori neuropatici periferici cronici di diversa eziologia come nel dolore post erpetico, nella causalgia, nel dolore da ferita post-operatoria. Vari studi  confermano la fattibilità, la sicurezza e la ripetibilità di questa tecnica minimamente invasiva.

Tecniche di Terapia Antalgica
Chirurgia Mininvasiva

PERIDUROSCOPIA

La periduroscopia, l’esplorazione endoscopica dello spazio peridurale lombosacrale, è una nuova tecnica utilizzata nella valutazione e nel trattamento della lombalgia. Lo spazio peridurale non è uno spazio virtuale, come si è sempre pensato. Esso è una cavità al cui interno sono presenti tessuto adiposo, membrane fibrose, legamenti, vasi linfatici e sanguigni, e un esteso plesso di tessuto nervoso. Tutte queste strutture e tessuti svolgono un ruolo importante nel corretto funzionamento della colonna vertebrale (che come sappiamo deve eseguire molti movimenti) e dei componenti del sistema nervoso centrale in essa contenuti. Lo spazio peridurale è molto piccolo, il che rende difficoltosa la visualizzazione endoscopica diretta di tutte queste strutture.

Tuttavia oggi, utilizzando una combinazione di fibre ottiche di nuova generazione, l’ingrandimento delle immagini con monitor ad alta definizione, le proprietà meccaniche del periduroscopio, in aggiunta alla infusione di soluzione fisiologica e alla fluoroscopia, alcuni aspetti dello spazio peridurale possono essere studiati in grande dettaglio, senza i disagi causati da esplorazione chirurgica. Così, possiamo ottenere importanti informazioni sulla anatomia e patologia della cavità epidurale in pazienti con lombalgia e/o dolore radicolare. La funzione visiva della periduroscopia può essere utilizzata per identificare alcuni aspetti patologici dello spazio epidurale, come iperemia, cambiamenti nella vascolarizzazione, la presenza di fibrosi e aderenze, una stenosi del recesso laterale, un’ernia del disco e l’ipertrofia del legamento giallo.

La fluoroscopia consente di conoscere la posizione esatta della punta dello strumento rispetto al canale spinale osseo, mentre la visualizzazione diretta dà l’orientamento relativo rispetto alle strutture anatomiche circostanti, come la dura, le tasche radicolari, i gangli della radice dorsale, il legamento longitudinale posteriore. Poiché il periduroscopio può essere manovrato, è un ottimo strumento per valutare una eventuale ridotta pervietà del canale spinale e dei forami di coniugazione a livello lombare. Il canale di lavoro dell’endoscopio può essere utilizzato anche per l’iniezione di mezzo di contrasto per identificare piccoli difetti o discontinuità delle strutture anatomiche.

Utilizzando una combinazione delle tecniche sopra menzionate, la patologia dello spazio peridurale può essere valutata sistematicamente, con maggiore precisione rispetto a tecniche diagnostiche più convenzionali, come la risonanza magnetica. Oltre alla sua funzione diagnostica, la periduroscopia può essere utile per eseguire dei trattamenti specifici. Ad esempio, mediante l’uso di palloncini specificamente progettati o di speciali elettrobisturi miniaturizzati, può essere usata per rimuovere aderenze post-chirurgiche.

Ovviamente, il successo del trattamento dipende dalla patologia sottostante. Tra le condizioni in cui è indicata l’endoscopia spinale:

  • dolore persistente post intervento chirurgico alla colonna vertebrale;
  • la sindrome post-laminectomia lombare;
  • la presenza di aderenze epidurali;
  • alcune forme di stenosi del canale vertebrale.

L’intervento viene eseguito in anestesia locale, eventualmente con una blanda sedazione. L’accesso è tramite la parte finale dell’osso sacro e non richiede incisioni chirurgiche. Al massimo un piccolo punto di sutura riassorbilbile nel punto dove viene inserito il mandrino introduttore.

 

CRIOANALGESIA

Le proprietà analgesiche del freddo sono note da molti secoli, ma solo l’ultima generazione di sistemi di crioanalgesia consente di ottenere un’efficace e selettiva azione sulle fibre del dolore mantenendo intatte le altre componenti nervose. L’applicazione del freddo blocca il segnale nervoso (per un periodo di circa 1 anno). L’analgesia di lunga durata si ottiene grazie alla formazione di cristalli di ghiaccio all’interno dei tessuti che causano un danno cellulare temporaneo. Questo induce un’interruzione selettiva della trasmissione dell’impulso nervoso delle fibre che trasportano il dolore.

Questa tecnica è stata scientificamente verificata ed è ampiamente utilizzata all’estero per la sua sicurezza ed efficacia. In Italia è stato recentemente introdotto un nuovo sistema avanzato e sofisticato. La crioanalgesia è una metodica mini-invasiva ambulatoriale, che consente di lasciare in poche ore la struttura nella quale viene applicata e di riprendere le normali attività in un periodo di tempo breve rispetto alla prestazione. L’area da trattare viene infiltrata con un anestetico locale, in modo che l’introduzione della criosonda non sia fastidiosa.

  • il trattamento non è doloroso
  • il post operatorio rapido
  • la medicazione viene rimossa entro le 2 ore dall’intervento
  • si incoraggia il paziente a riprendere le sue abituali attività entro le successive 72 ore, grazie anche al fatto che il dolore post-operatorio è quasi nullo.

La crioanalgesia può essere indicata per il trattamento del dolore che origina:

  • faccette articolari
  • articolazione sacroiliaca
  • ginocchia
  • spalle
  • piedi
  • anche
  • nervo occipitale.

I principali vantaggi rispetto ad altre tecniche sono:

  • anestesia locale
  • nessun dolore durante il trattamento
  • nessuna interferenza con altri sistemi impiantabili
  • la procedura si esegue in DAY SURGERY
  • recupero immediato delle normali attività
  • riduzione immediata del dolore

 

TRATTAMENTI INTRADISCALI

I trattamenti intradiscali sono una categoria di procedure che appartengono al gruppo dei trattamenti mininvasivi percutanei, cioè interventi che tendono a ottenere un risultato terapeutico senza intaccare le strutture anatomiche che si incontrano tra la cute e l’organo bersaglio (in questo caso il disco intervertebrale). Generalmente, vengono eseguiti in anestesia locale senza incisioni chirurgiche. Si dividono in due principali categorie:

  1. Decompressione Radicolare Per Via Intradiscale: cioè interventi con l’obiettivo di ridurre la compressione che il disco erniato o protruso esercita sul nervo. Quindi, gli interventi appartenenti a questo gruppo, trovano indicazione nel trattamento del dolore radicolare.
  2. Termolesione dell’innervazione Del Disco: cioè interventi con l’obiettivo di ridurre la funzionalità dei nervi che trasmettono il dolore nato all’interno del disco intervertebrale. Come secondo obiettivo hanno la riparazione delle fissurazioni dell’anulus che sono alla base della patologia degenerativa dei dischi intervertebrali. In questo caso si tratta di dolore lombare detto “dolore discogeno”.

 

NUCLEOPLASTICA

La Nucleoplastica è il nome di un intervento utilizzato per ottenere una decompressione discale mediante la tecnologia Coblation. Questo sistema, utilizza una particolare energia detta radiofrequenza per arrivare a vaporizzare e a eliminare parte del nucleo polposo del disco. Poiché l’asportazione del tessuto è conseguita a temperature di circa 40-70 °C, il danno termico all’area circostante è minimo. Questo intervento è stato utilizzato nel mondo in oltre 4,5 milioni di interventi. E’ eseguito in anestesia locale tramite una guida fluoroscopica per posizionare l’ago introduttore alla giunzione tra nucleo polposo e anulus.

Una speciale sonda viene poi introdotta nel lume interno e fatta avanzare nel nucleo del disco. Il tessuto viene quindi rimosso mediante la creazione di canali all’interno del nucleo del disco. Dopo che è stato asportato materiale a sufficienza, si estraggono dispositivo e l’ago introduttore e si applica una medicazione cutanea.

Il paziente viene dimesso in giornata o dopo una note di riposo. I pazienti sono poi inseriti in un programma di riabilitazione standard.

 

CIFOPLASTICA

La cifoplastica, è una procedura percutanea, mininvasiva che intende ridurre e stabilizzare la frattura, oltre a ripristinare l’altezza del corpo vertebrale. La Cifoplastica serve quando un paziente anziano si presenta con un esordio improvviso di dolore alla schiena, frequentemente si tratta di una frattura vertebrale, che è, in genere, una complicanza dell’osteoporosi . Le opzioni di trattamento della frattura sono limitate. Mentre il trattamento dell’osteoporosi è farmacologico, il trattamento abituale delle fratture comprendeva il riposo a letto, la somministrazione di analgesici narcotici e uso del busto. Ma queste non sono soluzioni complete, la deformità della colonna riduce la mobilità del paziente, la funzionalità polmonare e la qualità della vita in generale, oltre ad essere causa di mortalità precoce. Studi scientifici evidenziano significativi benefici per i pazienti a riguardo di:

  • sollievo dal dolore
  • recupero della autonomia motoria
  • miglioramento della qualità della vita

Come si esegue?

Dopo avere eseguito un’anestesia locale, si inserisce una cannula all’interno del corpo vertebrale fratturato. Successivamente, viene inserito un palloncino nella cannula che viene gonfiato con lo scopo di risollevare il corpo vertebrale fratturato. Dopo aver rimosso il palloncino, si inietta un particolare tipo di cemento (chiamato polimetilmetacrilato), che solidificandosi in pochi minuti, stabilizza la frattura. Il tempo medio necessario per eseguire l’intervento è di circa 40 minuti.  Nell’immediato post-operatorio il paziente potrà avvertire un dolore legato al passaggio delle cannule all’interno dei muscoli paravertebrali. Di solito è sufficiente l’assunzione di un comune analgesico per controllare tale dolore.

L’intervento viene eseguito in day surgery.

Dopodiché, una volta dimesso, il paziente potrà riprendere le sue normali attività quotidiane. È importante, in questi pazienti, valutare attentamente lo stadio dell’osteoporosi e impostare un adeguato trattamento farmacologico, per ridurre il rischio di altre fratture.

 

DENERVAZIONE DELLE FACCETTE ARTICOLARI (TERMOLESIONE)

La denervazione delle faccette articolari (anche detta termolesione, neurotomia, neuroablazione o neurolisi termica), utilizza un tipo particolare di energia, detta radiofrequenza, per interrompere temporaneamente la trasmissione elettrica dei nervi che trasmettono il segnale dolorifico dalle articolazioni posteriori della colonna vertebrale (chiamate faccette articolari). Questo nervo è chiamato branca mediale e ogni faccetta riceve l’innervazione dal nervo che origina da due diversi livelli. Prima di eseguire questa procedura, il paziente deve avere risposto positivamente ai blocchi test con anestetico locale della branca mediale. Se il dolore passa, il paziente è un candidato alla termolesione, che verrà eseguita dopo la ricomparsa del dolore.

Come si esegue?

È eseguita di solito in day-hospital e dura circa 45 minuti. Durante la procedura, verranno monitorati i parametri vitali (elettrocardiogramma, pressione arteriosa…). Verrà utilizzato un apparecchio, detto amplificatore di brillanza (o fluoroscopio), che consentirà al medico di vedere la colonna vertebrale e quindi le strutture da raggiungere. Dopo avere eseguito un’anestesia locale della cute, verrà posizionato un ago in corrispondenza del punto di passaggio della branca mediale. Per confermare l’esatta posizione dell’ago verrà mandata una stimolazione sensitiva (che il paziente avvertirà come se fosse un imitazione del suo dolore) e una stimolazione motoria (per verificare che l’ago non sia in vicinanza di un nervo diverso). Ciò è indispensabile per ridurre i rischi di complicanze. Infatti, se il paziente dovesse sentire la stimolazione in un’area diversa da quella del dolore usuale, dovrà avvertire il medico, che procederà quindi a posizionare meglio l’ago. Una volta confermata l’esatta posizione dell’ago, si eseguirà un’anestesia locale del nervo e si procederà quindi alla termolesione, somministrando la radiofrequenza al nervo. La lesione dura circa un minuto per nervo e, di solito, non è dolorosa. È necessario che il paziente sia sveglio e collabori con il medico per avvisarlo se dovesse sentire qualche stimolo alle estremità.

Il paziente verrà dimesso dopo circa un’ora, se i parametri vitali saranno stabili e se il paziente sarà in grado di muoversi liberamente (almeno come prima della procedura). A volte, infatti l’anestesia locale praticata sul nervo può determinare un transitoria debolezza degli arti inferiori (della durata massima di qualche ora). È importante che il paziente non guidi o non utilizzi macchinari pericolosi per le successive 24 ore. La denervazione delle faccette non è irreversibile, ma dura circa 6 mesi/1 anno. Infatti, le fibre della branca mediale lesionata, dopo un certo periodo di tempo ricominciano a funzionare e il dolore potrà tornare. Talvolta l’efficacia è più prolungata nel tempo. Nel periodo di riduzione del dolore, il paziente potrà iniziare un programma di fisioterapia volto ad irrobustire la muscolatura della schiena, in modo da ridurre le sollecitazioni dirette alla colonna vertebrale. Se il dolore torna, la procedura può essere ripetuta.

 

NEUROMODULAZIONE  (RADIOFREQUENZA PULSATA)

La neuromodulazione in radiofrequenza pulsata è una terapia antalgica impiegata nel trattamento del dolore cronico. È una tecnica in cui l’energia della radiofrequenza viene trasmessa intorno alle fibre nervose, alterando il modo in cui i nervi funzionano e senza distruggere alcun tessuto, migliorando così la sintomatologia dolorosa.

Come funziona la neuromodulazione in radiofrequenza pulsata?

La neuromodulazione in radiofrequenza pulsata viene eseguita posizionando un ago o un catetere  sotto guida radiologica, il più vicino possibile al nervo o ai nervi bersaglio. Dopo aver inserito correttamente l’ago, si applica una corrente elettrica che svilupperà una temperatura massima di 42°, per un tempo che va dai 5 agli 8 minuti. Durante la procedura, il paziente avverte una sensazione pulsante, che non è dolorosa ma può sembrare insolita. Una volta completata la procedura, la sonda viene rimossa. La neuromodulazione in radiofrequenza pulsata offre un sollievo significativo; il trattamento viene eseguito in regime di ricovero con leggera sedazione. La neuromodulazione con radiofrequenza è altamente efficace, avendo il potenziale di produrre completo sollievo dal dolore. Lo svantaggio principale è la durata d’azione limitata dovuta alla rigenerazione nervosa (in media 7-8 mesi). La procedura può essere ripetuta con la stessa probabilità di successo.

 

LA STIMOLAZIONE DEL MIDOLLO SPINALE O DEL GANGLIO (SCS)

La SCS è impiegata a supporto della gestione del dolore cronico intrattabile del tronco e/o degli arti, incluso il dolore mono o bilaterale associato alle seguenti condizioni: sindrome da fallimento chirurgico spinale, dolore intrattabile alla regione lombare o agli arti inferiori, angina pectoris, vasculopatia periferica.

Funzionamento

I sistemi SCS includono dispositivi impiantabili simili per aspetto e funzionamento ai pacemaker. La semplice procedura di impianto consiste nel posizionamento di un elettrocatetere nello spazio epidurale sopra il midollo spinale, mentre il generatore viene posizionato generalmente a livello addominale. Una volta impiantato e programmato, il sistema SCS eroga lievi impulsi elettrici che stimolano fibre nervose selettive lungo il midollo spinale, causando una parestesia nell’area interessata dal dolore. I ricercatori ipotizzano che la stimolazione delle fibre nervose blocchi o riduca l’intensità del messaggio doloroso trasmesso al cervello. L’obiettivo della SCS è di coprire l’area dolorosa con la parestesia senza causare risposte motorie indesiderate o sensazioni dolorose.

 I componenti

Generalmente, i sistemi SCS comprendono un generatore di impulsi impiantabile (IPG, implantablepulse generator) che genera impulsi elettrici, uno o più elettrocateteri che erogano gli impulsi al midollo spinale attraverso piccoli elettrodi e un programmatore esterno che consente di regolare l’intensità e la zona della stimolazione. La scelta del sistema SCS appropriato si basa sulla tipologia di dolore del paziente e sull’energia richiesta al sistema per conseguire la copertura di tale pattern. Il neurostimolatore è un piccolo dispositivo, simile per dimensioni a un cronometro, che contiene una batteria e i componenti elettrici che inviano gli impulsi agli elettrocateteri. Gli IPG ricaricabili contengono una batteria ricaricabile e sono particolarmente adatti per i pazienti con requisiti di energia da bassa a elevata e che sono disposti a seguire regolarmente il protocollo di ricarica. Gli IPG non ricaricabili (a cella primaria) sono simili a quelli ricaricabili, ma non necessitano di ricarica. Sono la scelta ottimale per pazienti con requisiti di bassa energia e pattern di dolore semplici. Esistono ora in commercio anche   stimolatori privi di batteria impiantatile che funzionano in modalità wireless con un generatore esterno (Stimwave).

 

LA NEUROSTIMOLAZIONE PERIFERICA

Si ottiene posizionando un elettrodo in prossimità del nervo. L’elettrodo invia impulsi elettrici al nervo periferico. Tale stimolo, opportunamente regolato nei suoi parametri di ampiezza, durata e frequenza, con un meccanismo di inibizione, blocca la progressione della sensazione dolorosa dalla periferia verso il cervello, permettendo la risoluzione della sindrome dolorosa stessa. In questo modo, la sensazione dolorosa è sostituita da una sensazione di piacevole formicolio. Il sistema è completamente impiantato sottocute e permette lo svolgimento di una vita del tutto normale. La procedura chirurgica è articolata in due fasi: una procedura temporanea in cui viene posizionato un elettrocatetere, in zona prossimale al nervo o alla zona da trattare. Tale elettrocatetere presenta sulla parte terminale quattro poli stimolanti, ognuno dei quali può essere utilizzato come anodo, catodo o neutro. La scelta della modalità di posizionamento dell’elettrocatetere è lasciata al medico impiantatore. La seconda fase prevede l’impianto dello stimolatore (un pacemaker simile a quello cardiaco) tramite creazione della tasca in zona più prossimale possibile al sito da sottoporre a stimolazione. Esiste la possibilità di avere lo stimolatore che comunica in wireless con l’elettrodo e pertanto non serve impiantarlo sottocute.

 

RIZOTOMIA SACRALE ENDOSCOPICA

Trattamento endoscopico della sindrome dell’articolazione sacroiliaca. Il dolore, che deriva da una Sindrome dell’articolazione sacroiliaca (SIJS) è comunemente sentito nella parte bassa della schiena, nella regione glutea, nell’anca e nella coscia e può persino irradiarsi nella gamba e nel piede. Può peggiorare con movimenti che esercitano pressione sull’articolazione, come alzarsi da una posizione seduta, camminare verso l’alto, sedersi o camminare a lungo, o movimenti di torsione. In media il 45% dei casi colpisce il diritto e il 35% l’articolazione sacroiliaca sinistra. I sintomi bilaterali si possono trovare in circa il 20%.  Combinando vari test di provocazione, l’articolazione sacro-iliaca può essere diagnosticata clinicamente come causa della lombalgia. Ulteriori passi includono tecniche di imaging come X-Ray, TC o MRI. Tuttavia, una diagnosi definitiva potrebbe richiedere un blocco articolare SI intraarticolare poiché è il test standard di riferimento per la diagnosi di Sindrome dell’articolazione sacroiliaca.

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